医保监管升级：个账支付白名单制度来了！

　　为规范职工基本医疗保险个人账户(以下简称“个账”)在定点零售药店的使用管理，筑牢医保基金安全防线，国家医保局办公室、财政部办公厅于近日联合印发《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》(医保办发〔2026〕7号，以下简称“《通知》”)。《通知》紧扣《医疗保障基金使用监督管理条例》及门诊共济、参保长效机制等核心政策要求，聚焦定点零售药店个账使用关键环节，明确监管规则、划定合规边界，为全国医药零售行业规范运营、高质量发展提供了根本遵循。结合我省行业实际，现将《通知》核心精神与关键要求综述如下：

　　一、锚定“保基本”核心定位，明晰个账使用价值导向

　　职工医保基金由统筹基金与个人账户共同构成，个人账户是医保基金的重要组成部分，核心功能是保障参保人基本医疗需求。《通知》明确，个账使用需兼顾“便民共济”与“保基本”双重原则：一方面，持续落实个账家庭共济政策，支持省内及跨省共济，可用于参保人本人及已参保近亲属医疗费用、近亲属城乡居民医保个人缴费、定点医疗机构流感疫苗费用及定点零售药店合规费用支付；另一方面，坚决坚守“保基本”底线，严禁将非基本医疗范畴的不合理费用纳入个账支付，杜绝医保基金“泛化使用”，切实守护基金安全与参保人合法权益。

　　二、建立全国统一“白名单”制度，划定个账支付明确范围

　　《通知》核心创新在于强制推行定点零售药店个账支付白名单制度，要求各省级医保部门原则上于2026年9月底前出台全省统一白名单，实行“白名单内可支付、白名单外禁支付”的刚性管理。

　　(一)白名单纳入范围(医疗属性强、与治疗密切相关品类)

　　1.药品类：国药准字H(Z、S)/H(Z、S)C/H(Z、S)J、国药准字C批文药品及中药饮片等可零售药品；

　　2.医疗器械类：体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等；

　　3.医用耗材类：医用口罩、棉签、纱布绷带、创可贴、退热贴等；

　　4.诊断试剂类：病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂；

　　5.长期治疗耗材：一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等。

　　(二)严禁纳入白名单范围(非医疗或低医疗附加值品类)

　　1.保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器；

　　2.牙膏、牙刷、牙线、面膜、化妆品、隐形眼镜；

　　3.按摩设备、智能通讯计时设备；

　　4.体育健身、养生保健类器械耗材；

　　5.无实际医疗价值的“马甲产品”等，坚决排除在白名单之外。

　　《通知》强调，白名单制定需充分听取行业主管部门、定点药店及参保人意见，建立动态调整机制，适配群众需求与医药技术发展。

　　三、强化定点药店协议管理，规范经营服务行为

　　《通知》要求将白名单制度及相关要求全面纳入定点零售药店协议管理，通过修订协议文本、签订补充协议压实药店主体责任。核心管理要求包括：

　　1.严格分类分区管理，设置清晰统一的医保标识，实现医保支付区域与非医保区域物理分隔、标识醒目；

　　2.严禁诱导消费与夸大宣传，不得通过营销手段诱导参保人使用个账购买白名单外产品；

　　3.严禁价格歧视，对医保参保人个账支付实行与非医保患者同质同价，不得提高医保结算价格。

　　四、严格医保赋码管理，筑牢产品合规准入防线

　　《通知》明确企业为医保赋码信息申报第一责任人，需确保产品注册备案信息真实、准确、合规。医保部门将强化赋码校验，实施“实物与编码信息不一致必清理、伪造信息获编码必停用”的刚性措施，对违规产品发现一例、清理一例，坚决杜绝“伪合规”产品流入医保结算体系，从源头防范基金风险。

　　五、构建全链条监管体系，严厉打击违规使用行为

　　《通知》要求综合运用飞行检查、专项检查、日常检查及视频监控、大数据筛查等手段，聚焦重点违规行为强化监管，形成“线上+线下”“日常+专项”的全链条监管格局。

　　(一)重点查处违规行为

　　1.个账支付生活用品、保健品等白名单外产品；

　　2.空刷套刷、倒卖串换药品、伪造处方等套取基金行为；

　　3.虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等违规使用基金行为。

　　(二)健全监管保障机制

　　1.畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，强化社会监督；

　　2.建立跨部门协同机制，对涉及其他部门职责的问题及时移送；

　　3.开展行业自查自纠，指导药店举一反三整改，推动行业合规自律，确保个账使用安全、高效、合理。

　　六、广东省落实政策建议

　　作为医药零售大省，我省定点零售药店数量多、体量大，落实《通知》要求、规范个账使用，既是守住医保基金安全底线的政治责任，也是推动行业转型升级、实现高质量发展的必然要求。协会建议：

　　1.广大药品零售企业要提高政治站位，吃透政策精神。深刻认识“白名单”制度的核心意义，摒弃传统违规营销思维，主动适应合规监管新常态。

　　2.对标白名单要求，全面自查整改。梳理门店商品品类，规范分区陈列，清理违规商品，杜绝诱导消费、价格歧视等行为。

　　3.强化内部管理，规范赋码使用。严格审核产品注册备案信息，确保医保结算产品“账实相符、码物一致”。

　　4.履行社会责任，践行行业自律。坚守“保基本”定位，以专业药学服务为核心，提升服务质量，树立行业合规诚信形象。

　　广东省医药零售行业协会将持续发挥“桥梁纽带”作用，做好政策解读、行业引导、政企沟通工作，推动《通知》要求在我省落地见效，助力广东医药零售行业健康、有序、高质量发展。