双向奔赴促发展，协同联动惠民生丨2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会圆满落幕，谱写三医协同新篇章

　　乳腺癌已位居全球恶性肿瘤发病之首，其防治关乎千家万户的健康福祉。随着医学科技的快速发展，乳腺癌的诊疗模式已从传统的“一刀切”转向“精准分层、全程管理”的现代诊疗体系，这对我国医疗保障体系提出了更高要求。

　　2026年7月29日，“2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会”圆满举行。会议汇聚全国临床肿瘤学、医保管理与医院药学领域的资深专家，旨在搭建跨界对话平台，直面乳腺癌诊疗与医保支付中的现实问题，探寻三医协同赋能临床实践与民生保障的创新路径，为推动我国乳腺癌防治事业高质量发展贡献智慧与力量。

　　错位之困：

　　临床需求与政策规则间的“时间鸿沟”

　　临床研究的突破性进展，正在不断改写乳腺癌的治疗格局。TEXT&SOFT研究最新中位随访16年数据显示，依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）相较于他莫昔芬联合OFS，可降低25%的远处复发风险，15年总生存率达88.5%，为绝经前中高危人群提供了关键治疗指引。在早期乳腺癌辅助强化治疗领域，MonarchE与NATALEE等大型临床研究一致证实，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可显著降低中高危患者的复发风险，推动国内外权威指南推荐更新，为临床实践提供了坚实的循证支持。

　　然而，循证医学证据的快速迭代，与药品说明书的法定更新程序之间，存在“时间鸿沟”。药品说明书作为法定技术文件，其修订需遵循严格的审批流程，往往滞后于临床研究的突破性进展。以依西美坦为代表的芳香化酶抑制剂（AI）类药物获批上市较早，说明书尚未载明联合CDK4/6抑制剂使用的适应证，导致在实际临床应用中，各地医保经办机构对联合用药方案的理解和执行尺度不一，政策解释存在差异。最终，“好药、好疗法、好方案”的临床应用受限，患者的规范治疗需求难以得到切实保障。参会专家指出，打破这一壁垒，亟待医保、医疗、医药三方携手，在循证医学与制度规则之间架设桥梁。

　　破局之策：

　　医保支付限定的明晰与联合用药合规路径

　　针对临床实践中反馈集中的支付范围难题，国家医保局医药服务管理司组织临床、药学、医保专家充分论证，于2026年4月7日正式发布《医保目录内部分药品支付范围论证结果的函（2026年第一批）》（医保医药函〔2026〕1号，以下简称《论证结果函》），就2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行中的突出共性问题，给出统一、明确的解答，为临床合理用药与医保合规报销提供了依据。

　　《论证结果函》确立了联合用药报销的核心原则：由于不同药品获批时间不同，说明书适应症范围描述可能不一致。联合用药方案一般以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销（目录外药品及目录内有明确医保支付限定的药品除外）。即A药说明书写明可以与B药联用治疗某种疾病，虽然B药本身的说明书未写明可以与A联用，或者未写明可以治疗该疾病，但AB联用治疗该疾病视为符合说明书，如该适应症在医保支付范围内，A、B均可予以支付。这一原则从制度层面为联合用药的合规报销划定了清晰路径，切实保障了临床合理治疗需求。

　　本次会议中，参会专家以依西美坦为代表的AI联合CDK4/6抑制剂的治疗方案为例，进一步诠释了《论证结果函》中“不同药品联用时说明书适应症不一致的问题”（图）。参会专家指出，该联合用药方案符合医保支付规定。结合国家医保政策核心原则来看，该联合方案遵循国家医保局《论证结果函》中“联合用药以最新获批说明书为准”的核心规则。2025年版国家医保目录及CDK4/6抑制剂药品说明书均明确标注，CDK4/6抑制剂可与AI联合用于乳腺癌治疗。因此该联合用药方案完全符合医保支付的合规要求，可正常纳入医保报销范围（图）。

　　图. 会议内容截图

　　协同之道：

　　三医协同发力，共筑健康防线

　　医疗、医保、医药密不可分，三者协同发展和治理，方能更好满足人民群众对美好生活的新期待，使医改成果更直接惠及民生。在医疗方面，医药卫生事业改革发展的重要任务是提供优质高效的医疗卫生服务，切实解决群众看病就医难题；医保要发挥保障功能，减轻患者经济负担，同时发挥杠杆作用，引导医疗资源合理配置与利用；医药则要为临床提供必需的技术手段和物资保障，并在服务中获得成本补偿，实现产业持续发展。

　　医保作为三医协同的重要纽带，其政策的科学性和灵活性直接影响着协同效果。参会专家认为，从更深层次看，本次医保新政的出台，彰显了医保部门主动适应医学进步、以制度创新回应时代之问的治理智慧。这标志着医保政策与临床实践之间的一次“双向奔赴”：政策以科学证据为锚点主动适配临床需求，临床则在清晰规则框架下规范诊疗；二者在患者获益最大化的目标下形成合力，同责共担、同治共促，共同守护群众生命健康权益。未来需进一步加强医疗、医保、医药领域的沟通协调，让医保政策更好地服务于卫生健康事业高质量发展。

　　结语

　　从临床需求的现实之困，到政策规则的制度破局，再到三医协同的系统合力，本次交流会为各方搭建了深度对话与凝聚共识的平台。国家医保局《论证结果函》的出台，以其创新的制度设计弥合了循证与规则间的鸿沟，不仅为HR+乳腺癌患者的联合治疗方案铺平了支付道路，更彰显了我国在医保治理现代化进程中的决心与智慧。民之所望，政之所向。展望未来，随着医保新政的持续深化，以患者为中心的医疗与医保高质量发展新生态将加速形成，最终将医学创新的成果切实转化为广大患者实实在在的生存获益。