聚焦民生关切，三医协同破局丨2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会圆满落幕，共赴守护患者生命健康新征程

　　乳腺癌已跃居全球恶性肿瘤发病之首，相关保障体系建设是全民健康事业不可或缺的重要一环。医保支付是衔接临床诊疗、医药创新与患者可及性的核心纽带，其每一轮政策优化调整，都承载着人民对健康福祉的深切期盼。

　　2026年7月8日，“2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会”圆满举行。会议汇聚全国临床肿瘤学、医保管理与医院药学领域的资深专家，旨在搭建跨界对话平台，直面乳腺癌诊疗与医保支付中的现实问题，凝聚医疗、医保、医药三方共识，探索政策导向与临床实践的深度融合路径。现整理会议精要，以飨读者。

　　政策溯源：

　　国家医保局回应临床支付关切

　　近年来，随着我国医药创新步伐持续加快，创新型抗肿瘤药物正以前所未有的速度进入临床，并逐步纳入国家医保目录。这一方面极大地丰富了临床治疗选择，另一方面也使用药场景更趋复杂多元。在实际执行中，各地医保部门与医疗机构对支付限定、联合用药等关键条款的理解与执行尺度存在差异，既影响患者用药可及性，也给基金监管与产业合规带来困扰。为统一标准、明确政策、确保制度公平与患者权益，国家医保局医药服务管理司于2026年4月7日发布《医保目录内部分药品支付范围论证结果的函（2026年第一批）》（医保医药函〔2026〕1号，以下简称《论证结果函》），针对2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行中反馈集中的药品支付范围问题给出明确解答，为临床合理用药与医保合规报销提供了重要依据。

　　原则明确：

　　联合用药方案一般以最新批准的说明书为准

　　当前，联合用药是肿瘤治疗中重要的治疗方式，新药和老药之间适应症的不同主要源于两者获批时间差异，这也是当前临床用药和医保支付中亟待解决的痛点。为统一执行尺度，保障患者权益，《论证结果函》明确了以下原则：联合用药方案一般以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销（目录外药品及目录内有明确医保支付限定的药品除外）。即A药说明书写明可以与B药联用治疗某种疾病，虽然B药本身的说明书未写明可以与A联用，或者未写明可以治疗该疾病，但AB联用治疗该疾病视为符合说明书，如该适应症在医保支付范围内，A、B均可予以支付。

　　本次会议中，参会专家以依西美坦为代表的芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂的治疗方案为例，进一步诠释了《论证结果函》中“不同药品联用时说明书适应症不一致的问题”（图）。参会专家指出，该联合用药方案符合医保支付规定。结合国家医保政策核心原则来看，该联合方案遵循国家医保局《论证结果函》中“联合用药以最新获批说明书为准”的核心规则。2025年版国家医保目录及CDK4/6抑制剂药品说明书均明确标注，CDK4/6抑制剂可与芳香化酶抑制剂联合用于乳腺癌治疗。因此该联合用药方案完全符合医保支付的合规要求，可正常纳入医保报销范围（图）。

　　图. 会议内容截图

　　此外，参会专家进一步指出，除政策合规性外，该方案亦获得权威指南推荐与循证医学证据的充分支撑。以依西美坦为代表的芳香化酶抑制剂为经典的内分泌治疗方案。针对早期患者，TEXT&SOFT研究为绝经前中高危人群提供了关键指引。最新中位随访16年数据显示：依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）相较于他莫昔芬联合OFS，可降低25%的远处复发风险，15年总生存率达88.5%。在组织学分级3级、既往接受化疗、年龄＜40岁等高危人群中，依西美坦联合OFS的获益更为显著。近年多项大型临床研究亦探讨了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在早期乳腺癌辅助治疗中的价值，MonarchE与NATALEE研究均证实该联合方案在辅助强化治疗中的临床获益，为临床实践提供了坚实依据。

　　三医协同：

　　打通政策落地执行“最后一公里”

　　医保制度的初心，始终是在守护基金安全可持续的前提下，最大程度保障患者的规范治疗需求。当前，联合用药的医保报销规则已从政策层面得以明确，后续关键在于多方协同，将政策精准转化为临床实践。参会专家一致认为，打通政策落地的“最后一公里”，需要医保管理部门、医疗机构与临床医师的协同发力：既持续加强政策宣贯与执行督导，确保联合用药支付规则在各地统一、规范落地；又牢牢守住医保基金安全的底线，以科学评价与合理诊疗促进卫生资源的优化配置，最终实现医保基金安全、临床诊疗规范与患者最大化获益的多方共赢。

　　结语

　　从政策溯源到原则明确，再到协同落地，本次交流会系统梳理了国家医保局回应临床支付关切的政策逻辑与实践路径。国家医保局《论证结果函》的发布，为联合用药的医保支付提供了兼具权威性与操作性的解决方案。面向未来，随着医保药品目录动态调整机制与支付管理规则的持续完善，以患者为中心的临床服务与以价值为导向的医保支付将实现更深层次的协同。期待医疗、医保、医药三方继续携手，以制度完善回应临床之需，以规范诊疗守护患者之益，以协同治理筑牢健康之基，共同推动我国乳腺癌医疗与医保高质量发展迈上新台阶。