在“肺痨”边缘，按下暂停键

　　2026年3月24日是第31个“世界防治结核病日”。“白色瘟疫”正在式微，但并未撤离。2024年，中国新发结核病患者近70万，比9年前下降27%，但较2025年需下降50%的目标，刚刚超过一半。

　　比结核病患者更多的，是结核潜伏感染者。结核菌在他们体内潜伏，尚未引发病灶，一旦人体免疫力下降，结核菌伺机复燃，他们便具备了将病菌传染给他人的可能性。这是一个庞大的潜在病例库——我国有20%的人处于结核潜伏感染状态，其中5%-10%可能发生活动性结核病。

　　在发病之前先吃药，通过“预防性治疗”，他们的结核发病风险可减少60%-90%，这一策略也被视作控制肺结核发病的有力举措。但在实践中，接受预防性治疗者占比极低，门诊的可及性、对药物不良反应的畏惧、密接的难以触达……共同形成了预防性治疗的堵点。

　　推动破局，还需更多策略与资源。

　　水面下的冰山

　　北京航天总医院感染科副主任医师赵培明从一个柜子里，抱出来一沓浅蓝色本子，放在诊桌上。

　　巴掌大小的印刷品，像最常见的医院病历本，每一册的封皮上都写着不一样的名字，其内夹着一张《结核潜伏感染者预防性治疗知情同意书》。从去年5月开诊以来，在这个只有10平方米左右的诊室中，有超过200人接受结核病预防性治疗。

　　如果没有得病，你会吃药吗？这个看似无厘头的问题，是我国结核病防控正在推进的策略。

　　根据世卫组织2025年全球结核病报告，中国2024年新发患者数低于70万，发病率降至49/10万，首次跻身全球结核病中低流行国家行列。但距离2035年终结结核病流行的目标，我国仍面临发病率下降速度不够快、耐药结核防控压力大等诸多挑战。

　　在北京大学社会化媒体中心、全球健康药物研发中心主办的“科研创新如何重塑结核病消除的‘下半场’”研讨会上，中疾控结控中心副主任张慧透露，2024年我国结核病发病人数较2015年下降了27%，相比于2025年需要下降50%的目标，刚刚超过一半。

　　近70万新发病例，只是水面上可见的冰山一角。

　　在西城区新街口附近的一条胡同内，北京结核病控制研究与防治所主任医师李波送走了当天接诊的最后一位患者家属。她抽出一张废弃处方，在背面手绘了一座冰山的图样，以此比喻当前结核防控的现状——水面上的冰山是已确诊的结核病患者，其中活动性肺结核患者可以将病原体传给他人；水面下隐藏的山体更加庞大，他们是“结核潜伏感染者”。

　　基于多中心流行病学调查和模型推算，我国15岁以上结核潜伏感染率高达20.34%。这意味着，在此年龄范围内，每5个人就有1人携带结核分枝杆菌。潜伏感染者体内的结核分枝杆菌处于休眠状态，他们没有症状，也不会将病菌传染给他人，但当病菌伺机活跃，潜伏感染者便会转化为患者与传播者。

　　“结核潜伏感染者若无合并症，一生中大概有5%-10%的风险发病；如果是HIV感染者，一年的发病率就达到了10%。结核菌可终生处于潜伏状态，但人体免疫力是不可控的因素，年纪大了、得糖尿病了、出现肿瘤了……很多因素都会增加结核病发病率。从公共卫生的角度，如果不控制住‘水面下’这部分潜伏感染者，新发病例会源源不断地冒出来。”李波说。

　　“在短期内疫苗研发难以实现突破的前提下，预防性治疗是降低发病率、实现终结结核病全球战略目标的直接手段。”中国防痨协会副理事长兼秘书长高磊说。世卫组织于2014年提出终结结核病战略，希望到2025年全球结核病发病率较2015年降低50%，到2035年发病率降低90%。但到2022年，全球结核病发病率较2015年仅下降8.7%；2023年到2024年间，仅下降1.7%。

　　这正是预防性治疗被寄予厚望的原因：通过“提前治疗”，它能将潜伏感染者的发病风险减少60%-90%，在保护个人健康的同时，控制肺结核在群体中播散的风险。

　　世界卫生组织驻华代表处技术官员陈仲丹分享了一个案例：印度一高负担聚集性试点地区，通过8年的潜伏感染筛查和预防性治疗，在无新疫苗、新药物的情况下实现结核病发病率83%的降幅。回顾历史，从卡介苗问世到吡嗪酰胺、利福平等抗结核药物相继研发，结核病发病率与死亡率的下降受益于技术突破。而当前，全球范围内结核病防控指标存在诸多停滞不前或进展缓慢的情况。“不必等待‘完美技术工具’，优化现有工具的策略性使用，同样能取得显著效果。”

　　2015年，世界卫生组织提出在全球范围内，尤其是在发病率高于100/10万的国家和地区推动预防性治疗。在我国，《中国结核病预防性治疗指南》于2023年出版；2024年，“推行结核潜伏感染预防性干预”写入《全国结核病防治规划（2024-2030年）》。

　　“因地制宜设立结核病预防性治疗门诊。对肺结核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者、长期使用免疫抑制剂者等高风险人群开展结核感染筛查，对潜伏感染者开展预防性治疗等干预，降低结核病发病风险。”文件中如此表述。

　　两道选择题

　　随着预防性治疗成为国家层面防控策略，各地将此纳入地方性防治规划中。

　　2025年9月，《北京市结核病防治规划（2025-2030年）》发布，在国家文件“因地制宜”的基础上，明确“在定点医疗机构统筹开设结核病预防性治疗门诊”。北京航天总医院就是北京市丰台区3家结核病定点医疗机构之一。赵培明介绍，在该规划发布前，疾控部门曾就预防性治疗组织了吹风会，这成为该院设立相关门诊的契机。

　　“一直都有密接者来到医院咨询，有的是带家人来筛查，有的是家里人确诊了自己来咨询。以前没有相关政策，患者通过医保或自费的方式接受服务，有政策后，疾控免费给患者提供治疗药物。”赵培明告诉记者。

　　预防性治疗不是新事物。北京市疾控中心副主任贺晓新介绍，过去，预防性治疗主要应用在学校，因为学校容易发生聚集性感染，但学生病例只占总病例的4%-5%，更多的肺结核病例在社区之中。若想进一步控制发病人数，必须在更广泛的群体中进行预防性治疗。早在2023年2月，该中心就以课题的形式对预防性治疗展开了实践研究，这也是李波参与的项目。

　　她分享了今年的一个案例。一位78岁的老太太因发热等症状在西城区一家综合医院就医，查出了肺结核，坐着轮椅在4个女儿的陪同下找她看诊。为老太太制定治疗方案的同时，李波建议4个女儿也应作为家庭密接者接受结核病筛查，结果很快出来，有2个女儿是结核潜伏感染者。

　　对于阳性结果，2人都感到惊慌，最担心的是会不会传染给家里的小孙子。李波告知，她们没有发病，不是肺结核病人，不会传染给他人，但若将来发病就具备了传染性。预防性治疗可以降低发病率，2人同意接受。

　　近两年，北京结核病控制研究与防治所对100多例肺结核患者进行了动员，筛查了300多名密接者，其中40%的密接者为潜伏感染者，经过临床医生做思想工作，有60%左右同意接受预防性治疗。

　　根据国家规划，肺结核患者的密切接触者预防性治疗率要在2030年达到80%以上，这一指标也写入了各地规划。从临床实践来看，感染者对预防性治疗的接受度显然有待提高，其中最大的阻碍是对药物治疗不良反应的惧怕。

　　预防性治疗分为化学治疗与免疫治疗两大类，前者为服用异烟肼、利福喷丁或利福平等药物，后者为注射母牛分枝杆菌（微卡）。北京的结核病预防性治疗门诊主要提供两种方案，其一是世卫组织推荐的“3HP”异烟肼+利福喷丁联合方案，每周服药两次，疗程 3个月，短程高效、依从性好，药品由疾控机构免费提供，或由课题经费覆盖；其二是微卡注射，每两周注射一针，一共6针，患者需自费约2400元。

　　第一种方案在经济上更具优势，预防效果也优于后者，但异烟肼和利福喷丁都可能带来一定副作用，如肝酶升高、胃肠道反应、周围神经炎等。服药期间，患者需要定期监测肝功能和血常规。

　　在社交媒体上搜索结核预防性治疗，可见到一些感染者对药物的吐槽：“不要吃那个药，不良反应很大。”“药难吃，有时吃完会恶心，心情不好。”“尿的颜色会变得像芬达一样。”李波告诉记者，不接受预防性治疗的人群主要是顾虑药物风险，其次是不愿接受频繁的检查，“他们认为反正自己不一定会发病，何必提前‘受罪’呢？微卡的费用又对患者的经济条件提出了一定要求。”

　　吃不吃药是一道选择题。在这之前，还有一道更隐秘的选择题——要不要上报密接。

　　北京航天总医院感染科主任赵秋红介绍，来院接受预防性治疗的主要有两类群体，一类是肺结核患者的家庭密接者，一类是因风湿免疫性疾病等有免疫治疗需求、筛出了结核感染的人群。李波所接触到的情况也多是如此。

　　要么出于自身的治疗需要，要么出于对家人的担心，一旦超出这两种情况，由于担忧个人隐私泄露和工作问题，患者上报密接的意愿便直线下降。在医生动员时，有人会表示自己没有工作、没有职场密接。若患者不主动上报和提醒，密接者无从知晓自己的被感染风险，更谈不上接受治疗。

　　高磊也表示，随着技术手段的进步，潜伏感染者的检出准确率显著提高，预防性治疗的疗程也随着药物研发进展而不断缩短，可以说奠定了良好的基础。然而实践中，预防性治疗的推广情况并不乐观，其治疗覆盖率仍然偏低。

　　记者在《重庆市结核病防治行动方案（2024-2035年）》里看到，2023年，当地密接预防性治疗接受率为13.6%。这一数字与2030年达到80%的目标相去甚远，即便如此也已算亮眼。高磊称，针对高危人群，目前能够有效覆盖的预防性治疗只达到1%-2%。HIV人群应该100%覆盖，但目前对这个群体没有数据，也没有系统开展；针对家庭密接者，2024年有大概1.5万人进行了预防性治疗，但若根据新发病例数、每个病例2-3个家庭密接、30%-40%密接为感染状态来计算，可以看到家庭密接仅2%被覆盖，还有98%的空间需要努力。

　　“这些数字与我们2025年60%、2030年80%的目标差距显著，我们还要付出很大努力。”他说。

　　亟待破局的瓶颈

　　高磊认为，要把预防性治疗的工作从资源投入、人才培养和技术适配的角度全面给予支撑，才能有效地推动。

　　规范建设预防性治疗门诊至关重要。记者注意到，多地结核病防治规划里提及了门诊建设。天津提出“在市区两级结核病定点医疗机构开设预防性治疗门诊”，江苏提出“所有县（市、涉农区）设置结核病预防性治疗门诊”，上海则提出“动态调整预防性治疗门诊布局，加快推进依托慢性病支持中心开展社区慢性传染病协同共管”。

　　贺晓新介绍，今年，北京市22家市区两级定点医疗机构将全面开展肺结核患者密切接触者的结核感染筛查及预防性治疗工作。他强调，重点是提供服务，不一定要单独新建门诊实体。

　　“有些基层结核病门诊本就比较窘迫，单独增建预防性治疗门诊，一方面是没有空间，另一方面随着新发病例的减少，也可能没有那么多人。”他表示，根据实际情况，可通过适当改造而非扩建，以及加强管理的方式开展工作，同时严格院感防控，防止交叉感染的风险。

　　高磊提出，预防性治疗可以和现有工作整合，门诊应当设在不同的医疗机构，不局限于任务负荷繁重的基层机构。透析患者、糖尿病患者、器官移植患者等需要接受预防性治疗的免疫功能低下群体，大多来自综合医院的不同科室，虽然这些医院不是结核病定点医院，但预防性治疗的用药方案不复杂，只要医生具备相应能力，也能提供服务。

　　对于药物不良反应所引发的顾虑，李波介绍，70%-80%的结核病患者服药后没有不良反应，结核药肾脏损伤发生率不高，轻中度损伤可逆，很多肝损也是一过性、停药可恢复，医生可将这些问题向市民说明清楚，同时提醒用药者加强不良反应监测，出现不适立即就医。在用药时，针对酗酒群体等，可先用上保肝药规避风险。她还建议，对于不宜服药的特殊人群，如能以更低廉的价格得到微卡注射，或有利于提高预防性治疗率。

　　至于扩大筛查面——无论是对新发病例的密切接触者，还是在社区隐藏已久的潜伏感染者，显然是更棘手的问题。

　　重庆在相关文件中提到，“学校、养老机构、监所等重点场所和医疗卫生机构要劝导和动员符合条件的人员开展预防性治疗”；上海则提出，“探索推动将结核病感染筛查范围扩大至老年人集中住养服务机构、社会福利机构和精神病医院工作人员等重点人群”。

　　高磊分享了河南省中牟县重点人群综合干预模式的基层实践。

　　从2013年到2023年，中牟县针对8万余名农村社区人群利用数字X射线摄影技术开展肺结核主动筛查，对其中约5万名重点人群开展结核分枝杆菌潜伏感染检测。针对近5000例潜伏感染者开展预防性治疗，每年开展以胸部影像学检查为主的年度随访，连续2-5年，累计完成肺结核主动筛查约10万人次。通过加强对重点人群的患者主动发现和潜伏感染高危个体的预防性治疗，该县结核病报告发病率从高于郑州市平均水平的85/10万，下降至低于郑州市平均水平的19/10万，年平均下降13.4%，远高于全国平均水平。

　　“建议完善筛查策略，在重点人群肺结核筛查工作中增加结核感染检测，一方面辅助确诊活动性结核病患者，另一方面帮助发现可疑潜伏感染者，在综合评估的基础上对他们开展预防性治疗，我认为这样的方式有助于在重点人群实现‘防治结合’。同时，还可以助力目标人群精准分层，优化筛查频次，明确重点关注对象，提高筛查工作效率和可持续性。”高磊称。